Эффект интрапульмональной перкуссионной вентиляции у пациентов детского возраста: систематический обзор

Эффект интрапульмональной перкуссионной вентиляции у пациентов детского возраста: систематический обзор

 Eline Lauwers, Kris Ides, Kim Van Hoorenbeeck, Stijn Verhulst

Факультет медицины и наук о здоровье, Лаборатория экспериментальной медицины и педиатрии, Университет Антверпена, Бельгия

Аннотация
Актуальность исследования: Интрапульмональная перкуссионная вентиляция (ИППВ) часто используется в клинической практике для улучшения эвакуации мокроты и рекрутирования лёгких. Однако доказательная база при различных респираторных патологиях, особенно у детей, всё ещё ограничена. Цель этого систематического обзора — оценить эффективность ИППВ как метода очистки дыхательных путей у пациентов детского возраста.

Источники данных: Систематический поиск литературы проводился в базах данных PubMed, Web of Science и Cochrane Library. 

Критерии отбора исследований: Включались исследования, в которых пациенты страдали от респираторных заболеваний, требующих очистки дыхательных путей, и средний возраст участников был <18 лет. В результате отбора были проанализированы девять статей. 

Результаты: Три из девяти исследований касались пациентов с муковисцидозом. В них не было выявлено значимых различий в функции лёгких или объёме выделяемой мокроты по сравнению с традиционной грудной физиотерапией. С другой стороны, при лечении или профилактике ателектазов у пациентов без муковисцидоза, использование ИППВ дало значимые положительные результаты.Аналогичные данные получены при сравнении методов лечения у пациентов с неврологическими или нейромышечными заболеваниями.Одно исследование показало, что применение ИППВ у детей с острым бронхиолитом сократило время госпитализации и улучшило клиническое состояние по сравнению с отсутствием физиотерапии.Серьёзных побочных эффектов в анализируемых исследованиях не выявлено.

Выводы: Количество исследований по использованию ИППВ в педиатрии ограничено. Несмотря на неоднородность данных в исследованиях и малые выборки, результаты выглядят обнадёживающими. ИППВ может рассматриваться как безопасная и эффективная альтернатива для очистки дыхательных путей. Однако требуются дополнительные исследования для подтверждения этих выводов и анализа преимуществ при различных респираторных заболеваниях. 

Ключевые слова: методы очистки дыхательных путей, дети, физиотерапия, дыхательная физиотерапия

1. ВВЕДЕНИЕ
Респираторная физиотерапия рутинно применяется при различных заболеваниях органов дыхания. Основными целями техник очистки дыхательных путей (ОДП) являются мобилизация секрета, снижение сопротивления дыхательных путей, улучшение вентиляции и газообмена, а также уменьшение дыхательных усилий.К традиционным методам физиотерапии грудной клетки (ФГТ) относятся постуральный дренаж, перкуссионные и вибрационные воздействия, форсированный кашель, иногда с проведением аспирации мокроты из трахеи или ротоглотки. За последние десятилетия были разработаны новые методы, такие как: интрапульмональная перкуссионная вентиляция (ИППВ), техника форсированного выдоха, положительное давление на выдохе, осцилляторное положительное давление на выдохе, высокочастотные осцилляции грудной клетки, аутогенный дренаж. Хотя базовые принципы ОДП одинаковы у взрослых и детей, физиологические и патологические различия требуют иного подхода. Для младенцев и маленьких детей, например, характерны: более гибкая грудная клетка, меньшая функциональная остаточная емкость (ФОЕ), отсутствие коллатеральной вентиляции — все это повышает риск коллапса дыхательных путей и развития ателектазов. Кроме того, отсутствие осознанного сотрудничества требует методик, отличных от применяемых у взрослых.
ИППВ упоминается в исследованиях как одна из новых техник ОДП. Одним из её преимуществ является то, что активное участие пациента не требуется. Устройство обеспечивает перкуссионное воздействие на грудную клетку путём подачи небольших порций воздуха с высокой скоростью потока, вызывая колебания давления в дыхательных путях в диапазоне от 5 до 35 см H₂O. Это приводит к вибрации стенок дыхательных путей в такт осцилляциям. Потоки воздуха с частотой 80–650 циклов в минуту создаются при помощи подвижного элемента Вентури внутри Фазитрона (Phasitron). ИППВ может использоваться как у спонтанно дышащих пациентов, так и у пациентов на искусственной вентиляции лёгких. У последних необходимо внимательно мониторировать показатели жизнедеятельности во время процедуры. Метод подходит для лечения застоя мокроты и ателектазов при таких заболеваниях, как: хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), муковисцидоз, нейромышечные заболевания (НМЗ.)
Противопоказания к применению ИППВ чётко не описаны в литературе. Согласно руководству по использованию от производителя Percussionaire® Corporation, единственным абсолютным противопоказанием является нелеченый пневмоторакс, а также отсутствие надлежащего контроля и наличие более простого и эффективного метода. Однако в других источниках наиболее часто упоминаются такие противопоказания, как: нелеченый пневмоторакс, кровохарканье, переломы рёбер, повышенное внутричерепное давление, туберкулез в активной форме.
Физиологические эффекты IPV были описаны авторами Riffard и Toussaint и включают три основных действия: 1- Мобилизация бронхиального секрета, 2 – Рекрутирование обструктивных участков лёгких, 3 - Объективное улучшение газообмена. Хотя некоторые из этих эффектов подтверждаются в отдельных исследованиях, высококачественных доказательств для рекомендации метода взрослым пациентам с НМЗ, муковисцидозом, ХОБЛ или послеоперационными осложнениями всё ещё недостаточно.
В то же время считается, что у детей этот метод может быть достойной альтернативой традиционной физиотерапии грудной клетки, особенно с учётом отсутствия необходимости в активном участии пациента. Несмотря на ограниченность доказательной базы, устройства ИППВ широко применяются в клинической практике, как у спонтанно дышащих, так и у детей на ИВЛ. Цель данного систематического обзора — изучить имеющиеся данные о применении и эффективности ИППВ при заболеваниях органов дыхания у детей.

2. МЕТОДИКА
Этот систематический обзор был проведён в соответствии с руководством по предпочтительным элементам отчётности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) с целью снижения риска неполной или некорректной отчётности.

2.1. Критерии включения
Клинические исследования включались в обзор, если они изучали эффект ИППВ, участники страдали от респираторных заболеваний, требующих очистки дыхательных путей, средний возраст исследуемой популяции был менее 18 лет, а статьи были написаны на английском языке.
Клинические случаи, тезисы конференций, обзоры и другие публикации, не основанные на оригинальных клинических исследованиях, не рассматривались как релевантные для данного обзора и, соответственно, исключались. Эти критерии были определены заранее для того, чтобы на их основании можно было принять решении о включении/невключении.

2.2. Стратегия поиска
Поскольку литературы по данной теме немного, был использован только один поисковый термин: «intrapulmonary percussive ventilation (ventilator)» («интрапульмональная перкуссионная вентиляция (или вентилятор)»). С помощью этого запроса статьи были найдены в электронных базах данных PubMed, Web of Science и Cochrane Library. В Web of Science и Cochrane Library поисковый запрос был уточнён для отбора, соответственно, статей и клинических испытаний. Для включения в обзор рассматривались все статьи, опубликованные до января 2018 года включительно, при этом нижняя граница по дате публикации заранее не устанавливалась.

2.3. Отбор исследований
Все результаты поиска были сведены в шаблон (шаблон для отбора исследований, разработанный KCE — Бельгийским центром знаний в области здравоохранения). На первом этапе были удалены дубликаты, статьи отобраны по названию и аннотации. На втором этапе проводилось изучение полного текста оставшихся публикаций. В случае сомнений для определения соответствия критериям включения к процессу подключался второй рецензент.

2.4. Извлечение данных
Актуальные данные из включённых статей были обобщены в структурированной таблице (Таблица 1). Были извлечены следующие данные: дизайн исследования, характеристики участников (включая пол, возраст и патологию), тип и продолжительность терапевтического вмешательства, параметры оценки и результаты.

2.5. Риск систематической ошибки в отдельных исследованиях
Шкала PEDro, основанная на списке Delphi, использовалась как валидный инструмент для оценки методологического качества отдельных клинических испытаний.
Оценивались следующие пункты: критерии включения, рандомизация, скрытая рандомизация, сопоставимость групп на исходном уровне, ослепление участников, ослепление лечащих врачей, ослепление экспертов, сопровождение более 85% участников на протяжении исследования, анализ по принципу «намерение лечить» (ITT), оценка статистических различий между группами, средние значения и показатели отклонения. Каждый пункт оценивался либо в 1 балл (если присутствует), либо в 0 баллов (если отсутствует или не указан). Пункты, неприменимые в связи с дизайном исследования (например, сопоставимость групп в неконтролируемом исследовании), также получали 0 баллов. Для подсчёта общего балла по шкале PEDro первый критерий, относящийся к внешней валидности, не учитывался. Общая оценка качества статьи интерпретировалась следующим образом: 9–10 баллов — очень высокое качество,
6–8 баллов — высокое, 4–5 баллов — умеренное, 0–3 балла — низкое.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1. Обор исследований
Поиск в электронных базах данных PubMed, Web of Science и Cochrane Library дал в общей сложности 201 результат. После удаления дубликатов осталось 126 записей. Из них 104 были исключены после первичного просмотра заголовков и аннотаций. Полные тексты оставшихся потенциально релевантных исследований были изучены. После этого второго этапа отбора 13 полнотекстовых статей были исключены по следующим причинам: средний возраст участников превышал 18 лет, публикация представляла собой материалы конференции или обзорную статью. Девять статей соответствовали критериям включения и были отобраны для дальнейшего анализа. Эти результаты представлены в виде блок-схемы (Рисунок 1).


Рисунок 1. Блок-схема PRISMA отбора исследований

3.2. Характеристики исследований
Для каждого исследования характеристики и основные результаты представлены в Таблице 1. Из девяти включённых статей четыре представляли собой рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), две — рандомизированные перекрестные исследования, одно — проспективное когортное исследование и три — ретроспективные исследования. В работе Deakins и соавт. было описано как РКИ, так и ретроспективное исследование. Всего в исследования были включены 277 участников, при этом самое крупное исследование (Van Ginderdeuren и соавт.) включало 93 пациента. Эффекты ИППВ описывались при различных патологиях: муковисцидоз, (подозреваемый) ателектаз, неврологические/нейромышечные заболевания с лёгочными осложнениями и острый бронхиолит. Средний возраст пациентов варьировал от 121 дня до 17 лет.
Большинство исследований использовали устройство ИППВ производства компании Percussionaire®, только два — аппарат MetaNeb (Hill-Rom), обеспечивающий режим CHFO (continuous high frequency oscillations, постоянные высокочастотные осцилляции, ПВЧО), а в одном исследовании тип устройства не указывался. ПВЧО схож с ИППВ, поскольку оба метода создают короткие импульсы воздушного потока с использованием эффекта Вентури, при этом частота и поток могут настраиваться в зависимости от пациента и терапии. Отличие MetaNeb заключается в том, что его порт выдоха обеспечивает три уровня положительного экспираторного давления, тогда как ИППВ является открытой системой с минимальным сопротивлением выдоху. Кроме того, аппарат MetaNeb циклично чередует режимы ПВЧО и CPEP (постоянное положительное экспираторное давление) с одновременной небулизацией медикаментов у пациентов со спонтанным дыханием. У пациентов на механической вентиляции режим ПВЧО может применяться через подключение устройства к аппарату ИВЛ. Поскольку механизмы действия ИППВ и ПВЧО сопоставимы, в обзор были включены и исследования с использованием ПВЧО. Тип устройства и параметры терапии приведены для каждого исследования в таблице (Таблица 1).
Длительность терапевтического вмешательства варьировала от одного сеанса до одного года. Все исследования, в которых было несколько групп, получавших терапию, или использовался перекрестный дизайн, сравнивали ИППВ с другими методами дыхательной физиотерапии (например, классической кинезитерапией, автогенной дренажной техникой, высокочастотными колебаниями грудной клетки или использованием флаттера). Только в одном исследовании сравнивали сочетание ИППВ и ассистированного аутогенного дренажа с контрольной группой, не получавшей респираторную физиотерапию. Для оценки эффективности ИППВ использовались различные исходные показатели. Чаще всего применялись: показатели функции лёгких, уровень сатурации (SpO₂) и длительность госпитализации.

3.3. Риск систематической ошибки внутри исследований
Оценка качества каждого отдельного исследования с использованием шкалы PEDro представлена в таблице с извлеченными данными (Таблица 1). Исследование Van Ginderdeuren и соавт. было единственным с очень высокой оценкой — 9 из 10. Четыре исследования получили высокую общую оценку — 7 или 6 из 10, два исследования — умеренную оценку (4 или 5), и два исследования — низкую оценку (3 из 10). Последние два исследования не сравнивали результаты с другой группой или контрольным периодом, что привело к более низкой общей оценке, поскольку критерии, связанные с ослеплением, рандомизацией и сравнением между группами, не могли быть оценены. Критерии отбора участников и показатели/меры вариабельности были указаны во всех исследованиях. Ослепление лечащих врачей в исследованиях не было возможным из-за типа вмешательства, хотя в четырёх исследованиях были ослеплены оценщики исходов.

3.4. Обобщение результатов
Был представлен качественный анализ основных результатов, так как проведение метаанализа оказалось невозможным из-за разнородности дизайнов исследований, характеристик популяции и используемых критериев оценки.

3.4.1. Муковисцидоз
Три исследования описывали эффекты ИППВ у пациентов с муковисцидозом. Все три сочетали ИППВ с ингаляцией альбутерола в сравнении со стандартной аэрозольной терапией в комбинации с другим методом дыхательной физиотерапии. Раствор альбутерола в группах ИППВ вводился непосредственно через аппарат и одновременно с перкуссионными импульсами.
Homnick и соавт. исследовали эффекты ИППВ (n = 8) по сравнению с традиционной физиотерапией грудной клетки (ФГК, n = 8) в относительно долгосрочном исследовании (180 дней). Они не выявили влияния ни одного из методов на показатели функции лёгких, такие как объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), а также не обнаружили различий между ИППВ и традиционной ФГК по длительности госпитализации и применению антибиотиков. Был зарегистрирован один побочный эффект — лёгкое кровохарканье, возможно связанное с применением ИППВ. При этом результаты опроса удовлетворённости пациентов в группе ИППВ были в целом положительными, и все восемь участников заявили, что продолжили бы использование ИППВ при возможности.
В рандомизированном перекрёстном исследовании Natale и соавт. не удалось выявить различий в показателях функции лёгких между тремя схемами лечения: ИППВ, ингаляции большими объемами аэрозоля (через устройство ИППВ, но с отключённой перкуссией) в сочетании с традиционной ФГК, и стандартная аэрозольная терапия в сочетании с традиционной ФГК. Влияние на количество и физические свойства отделяемой мокроты было сходным между методами.
Наконец, Newhouse и соавт. сравнивали ИППВ с эффектом применения флаттера и традиционной ФГК также в рандомизированном перекрёстном исследовании. Авторы выявили непосредственные эффекты: увеличение ФЖЕЛ через 1 час при использовании флаттера, а также увеличение ОФВ1 через 1 час после применения флаттера и ИППВ. Однако через 4 часа сохранялся только эффект от флаттера. Значимых различий между группами ни по функции лёгких, ни по количеству выделяемой мокроты обнаружено не было. В исследованиях Natale и Newhouse участвовали стабильные пациенты с муковисцидозом, а испытания носили краткосрочный характер и включали лишь одну сессию каждой схемы терапии. Побочные эффекты в этих двух исследованиях не отмечены.

3.4.2. Ателектазы
В двух работах изучалось влияние ИППВ на разрешение ателектазов. Deakins и Chatburn проводили ретроспективное исследование и РКИ. Для ретроспективного исследования они собрали данные 46 педиатричесских пациентов на ИВЛ с рентгенографически подтвержденными ателектазами, которые получали терапию ИППВ. В РКИ сравнивались эффекты ИППВ (n = 7) и традиционной ФГК (n = 5) для популяции, сходной по характеристикам с участниками ретроспективного исследования. Показатели индекса ателектаза (atelectasis score) значимо улучшились после проведения ИППВ (ретроспективное исследование: 3 к 1, P < 0,001; РКИ: 2,3 к 0,9, P = 0,026), в то время как в группе ФГК индекс значимо не изменился. Система оценки ателектаза основывалась на рентгенологическом наличии частичного или полного коллапса одного или нескольких сегментов/долей легкого, что приводило к общему баллу от 0 (полное разрешение) до 4 (полный коллапс нескольких сегментов/долей). Длительность лечения с применением ИППВ до разрешения ателектаза также была значительно короче по сравнению с группой ФГК.
Ha и соавт. исследовали влияние ИППВ-терапии на разрешение ателектаза у госпитализированных детей, используя ту же систему оценки ателектаза. Они выявили статистически незначимое улучшение индекса ателектаза у трёх из четырёх детей (с 2,5 до 1,25). У всех детей наблюдалось значимое улучшение уровня сатурации SpO₂ (с 93,3 до 95,3%, P = 0,002) и клинического балла (с 2,8 до 0,8, P = 0,012) после лечения. Этот клинический балл оценивал наличие четырёх симптомов: снижение аппетита, одышка, продукция мокроты и кашель, с максимальным значением в 4 балла. Однако контрольной группы для сравнения этих результатов не было.
В ретроспективном исследовании Morgan и соавт. были собраны данные обо всех детях, находящихся на инвазивной ИВЛ, получавших терапию постоянными высокочастотными осцилляциями (ПВЧО) в их учреждении в течение примерно 5,5 лет. Устройство MetaNeb, обеспечивающее ПВЧО, подключалось с помощью пружинного Т-образного коннектора к инспираторному контуру респиратора. Авторы исследовали параметры вентиляции и газообмена до и после каждого сеанса ПВЧО. Наиболее клинически значимым результатом оказалось достоверное снижение пикового инспираторного давления (с 14 до 8 см H₂O, P < 0,001) после терапии ПВЧО, что указывает на возможность снижения пикового давления при последующем ведении пациентов. Жизненные показатели оставались стабильными, терапия хорошо переносилась данной популяцией. Авторы предположили, что использование ПВЧО может быть полезным за счёт улучшения лёгочной комплаенса у педиатрических пациентов с ателектазом, вызванным скоплением секрета.
Во всех трёх упомянутых выше исследованиях осложнений зарегистрировано не было.

3.4.3. Неврологические или нейромышечные заболевания с лёгочными осложнениями.
Bidiwala и соавт. провели ретроспективное исследование, сравнивая один год терапии с помощью высокочастотной осцилляции грудной стенки (HFCWO, ВЧОГС) и последующий год терапии методом ИППВ у восьми трахеостомированных пациентов с когнитивными и двигательными нарушениями. Для добавления перкуссии к вентиляционному контуру применялись постоянные высокочастотные осцилляции. Во время терапии режим ПВЧО чередовался с режимом CPEP (постоянное положительное экспираторное давление) каждые 2–3 минуты повторяющимися циклами в течение примерно 10 минут.
Были выявлены значительные положительные эффекты ПВЧО по сравнению с терапией ВЧОГС за предыдущий год (указаны как переход от ВЧОГС к ПВЧО), а именно: снижение числа инфекций дыхательных путей (с 15/год до 6/год, P = 0,01), заболеваний дыхательных путей (с 32/год до 15/год, P < 0,001), госпитализаций (с 8/год до 3/год, P = 0,003), применения бронходилататоров (с 53 эпизодов/год до 21 эпизода/год, P < 0,001) и системных стероидов (с 12 курсов/год до 4 курсов/год, P = 0,003).
Reardon и соавт. сравнивали использование ИППВ со стимулирующей спирометрией (СС, модель Voldyne 2500), которая применяется как стандартный метод для мобилизации и выведения секрета, а также для профилактики ателектазов, у 18 пациентов с нервно-мышечными заболеваниями в РКИ. В этом исследовании ИППВ также показала лучшие результаты по сравнению со стандартным применением СС.
В группе ИППВ число дней госпитализации было значительно меньше (0 дней против 8 дней в группе СС), а также меньше дней применения антибиотиков (0 против 44). Кроме того, в группе ИППВ потребовалось меньше дополнительных респираторных вмешательств, включая ингаляции сульфата альбутерола (60 против 166, P < 0,001) и дополнительные сеансы ИППВ (22 против 172, P < 0,001).
Показатели функции лёгких за семимесячный период вмешательства не продемонстрировали значимых изменений ни в группе СС, ни в группе ИППВ.

3.4.4. Острый бронхиолит.
Van Ginderdeuren и соавт. провели единственное исследование, в котором изучалось применение IPV у детей, госпитализированных с острым бронхиолитом. Они оценили эффективность ИППВ и ассистированного аутогенного дренажа (ААД) по сравнению с детьми, не получавшими респираторную физиотерапию в период госпитализации. Все пациенты были разделены на три равные группы по 31 ребёнку в каждой.
В группах вмешательства отмечалось меньшее количество дней госпитализации (ИППВ: 3,5 дня; ААД: 3,6 дня; контроль: 4,5 дня) и более благоприятный показатель по клинической шкале оценки тяжести бронхиолита (Wang scale) после лечения по сравнению с контрольной группой.
Клиническая шкала Wang scale оценки тяжести бронхиолита оценивает четыре параметра: частоту дыхания, хрипы, втяжения, общее состояние; итоговый балл варьирует от 0 (лучший показатель) до 3 (худший). Значимых различий между группами ИППВ и ААД выявлено не было. Обе терапии сопровождались укачиванием ребенка, чтобы предотвратить плач и сопротивление лечению, что способствовало высокой переносимости как ИППВ, так и ААД.

 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Для системного обзора результаты будут сначала обсуждаться по патологиям в соответствии со структурой синтеза данных, а затем — более общий анализ.

4.1. Обсуждение по патологиям
4.1.1. Муковисцидоз
На основании результатов трёх исследований с участием пациентов с муковисцидозом ИППВ представляется адекватной альтернативой традиционной ФГК, однако не является превосходящей методикой. Ни одно из исследований не выявило различий между методами очистки дыхательных путей по функциям лёгких или количеству откашливаемой мокроты, которые использовались как исходные показатели во всех трёх исследованиях.
Следует отметить, что во всех исследованиях ИППВ применялся для ингаляции лекарственных препаратов, тогда как эффективность ИППВ в небулайзерной доставке альбутерола по сравнению со стандартным струйным небулайзером может быть ниже. В отличие от стандартного струйного небулайзера, ИППВ изучался как ингаляционная техника недостаточно.
В двух работах эти два устройства сравнивались по депозиции препарата в лёгких. Первое исследование, проведённое Reychler и соавт., выявило значительные различия в аэродинамических свойствах между ИППВ и стандартным струйным небулайзером (SideStream®, Medic-Aid). Хотя две техники не показали значимой разницы по внутрилёгочной депозиции, межиндивидуальная вариабельность распределения при ИППВ была значительно выше. Эта вариабельность привела авторов к выводу о нежелательности использования ИППВ для доставки препаратов в лёгкие.
Второе исследование, сравнивающее те же устройства, показало, что количество выделенного с мочой амикацина сульфата после ингаляции, что отражает депозицию препарата в лёгких, было в шесть раз ниже при использовании IPV по сравнению со стандартным струйным небулайзером.25 С учётом этих данных эффекты IPV как техники очистки дыхательных путей могли быть недооценены. Если бы ИППВ применялась исключительно как методика очистки дыхательных путей и предшествовала стандартной аэрозольной терапии, эффекты могли бы быть выше по сравнению с традиционной ФГК.
Несмотря на схожие результаты ИППВ и традиционной ФГК, у ИППВ есть значительное преимущество. Устройство может использоваться без посторонней помощи, предоставляя подростку с муковисцидозом больше контроля над важным и времязатратным аспектом терапии. В целом, ИППВ хорошо переносится педиатрическими пациентами с муковисцидозом, хотя следует соблюдать осторожность у пациентов с рецидивирующим кровохарканьем.
Общее качество трёх исследований варьировалось от умеренного до высокого, однако результаты основаны на очень небольших выборках. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих данных. Так как изучались только стабильные пациенты с муковисцидозом, будущие исследования должны оценить эффекты у пациентов с обострением заболевания. В период повышенного выделения мокроты использование ИППВ может повысить эффективность очистки дыхательных путей. Кроме того, у детей без муковисцидоза, но с бронхоэктатической болезнью, эффекты терапии не изучались, и их реакция на терапию может отличаться.

4.1.2. Ателектазы
Все три исследования показали положительные эффекты, свидетельствующие о разрешении ателектаза и/или улучшении клинического состояния, что позволяет предположить эффективность ИППВ в лечении ателектаза. Следует отметить, что Ha и соавторы изучали только одну группу пациентов, все из которых получали ИППВ во время госпитализации, и поэтому нельзя утверждать, что улучшения обусловлены исключительно действием ИППВ.
Механическая вентиляция связана с повышенным риском развития ателектаза вследствие нарушения мукоцилиарного транспорта и неэффективного кашля. Это подчёркивает важность адекватных стратегий очистки дыхательных путей в педиатрическом отделении интенсивной терапии для предотвращения продолжительной механической вентиляции и длительного пребывания в ОРИТ. Morgan и соавторы обращают внимание на это, и, несмотря на то, что ключевым результатом их исследования была выявленная связь между связь постоянными высокочастотными осцилляциями (ПВЧО, CHFO) и улучшением лёгочного комплаенса у пациентов с обструктивным ателектазом, в их описании методов исследования и результатах не приводились данные о наличии или разрешении ателектаза у исследуемой популяции.
Оба исследования — Ha и соавт. и Morgan и соавт. — получили наименьшие оценки по качеству (3 из 10), поэтому важно учитывать возможное смещение результатов. С другой стороны, исследование Deakins и Chatburn получило высокую оценку по шкале PEDro, что укрепляет доверие к их результатам. Проспективное исследование Deakins и Chatburn было единственным среди данной популяции, где ИППВ сравнивали с другим методом очистки дыхательных путей, а именно с традиционной ФГК. В отличие от результатов исследований с пациентами с муковисцидозом, ИППВ в этом случае показал большую эффективность по сравнению с ФГК в лечении ателектаза.

4.1.3. Неврологические и нейромышечные заболевания с легочными осложнениями
Пациенты с неврологическими и нейромышечными заболеваниями склонны к развитию респираторных инфекций из-за гиповентиляции, ослабленного кашлевого рефлекса, аспирации и других факторов, вызванных слабостью дыхательной мускулатуры и мышц верхних дыхательных путей, а также деформациями грудной клетки и позвоночника. ИППВ может играть важную роль в профилактике этих лёгочных осложнений у данной группы пациентов.
Обе работы — Bidiwala и соавт. и Reardon и соавт. — показали положительные эффекты по большинству исходных показателей за определённые периоды времени (1 год и 7 месяцев соответственно). Основными результатами обеих статей были сокращение числа госпитализаций и уменьшение использования респираторных препаратов при регулярном применении IPV по сравнению со стандартной физиотерапией.
Некоторые преимущества ИППВ, особенно для этой группы пациентов, заключаются в том, что эффективность метода не зависит от силы дыхательной мускулатуры, в отличие от стимулирующей спирометрии, а устройство может использоваться в сидячем положении, что позволяет проводить терапию вне кровати, в отличие от традиционной ФГК.
В двух включённых исследованиях не было зарегистрировано неблагоприятных событий, связанных с применением ИППВ. Предварительный отчёт Birnkrant и соавт. описывает случай у 16-летнего пациента с дистрофией Дюшенна, у которого во время применения ИППВ возникли сердечная АВ-блокада и гипоксемия, вероятно, вызванные закупоркой дыхательных путей слизью после мобилизации секрета в проксимальные отделы.
Для предотвращения подобных событий ИППВ следует сочетать с ручной или механической поддержкой кашля у пациентов с недостаточной силой мышц, обеспечивающих выдох, для эффективного отхождения мокроты. Сеансы физиотерапии в исследованиях Bidiwala и соавт. и Reardon и соавт. сопровождались использованием вспомогательного откашливания, если это было показано.
Хотя ИППВ у пациентов с неврологическими/нейромышечными заболеваниями кажется более эффективным, чем другие методы ACT, результаты основаны на гетерогенных и небольших выборках, при этом ретроспективное исследование Bidiwala и соавт. получило только среднюю оценку 4 из 10 по шкале PEDro. Риск смещения в РКИ Reardon и соавт. ограничен, так как большинство пунктов оценочной шкалы были выполнены адекватно, за исключением аспектов, касающихся слепого контроля.

4.1.4. Острый бронхиолит
Хотя Van Ginderdeuren и соавт. были единственными, кто оценивал применение ИППВ у пациентов с острым бронхиолитом, их исследование имело наибольший размер выборки и получило наивысшую оценку качества по шкале PEDro. Поэтому полученные ими результаты можно считать достаточно значимыми.
Ключевым выводом исследования стало то, что как ИППВ, так и ассистированный аутогенный дренаж (ААД) способствовали сокращению длительности госпитализации и улучшению клинического состояния пациентов по шкале Wang.
В недавнем обзоре Roqué и соавт. не было выявлено каких-либо преимуществ респираторной ФГК у детей и младенцев с острым бронхиолитом. Все 12 исследований, включённых в данный обзор, использовали традиционные методы традиционной ФГК или техники пассивного выдоха в качестве методов очистки дыхательных путей.
Таким образом, Van Ginderdeuren и соавт. стали первыми, кто изучил применение ИППВ и ААД в данной популяции пациентов, а также первыми, кто сообщил о положительном эффекте респираторной физиотерапии.
Одним из ограничений исследования является то, что результаты были получены на популяции детей с бронхиолитом лёгкой и средней степени тяжести, что может не отражать ситуацию у пациентов с крайне лёгким течением заболевания (не требующим госпитализации) или с тяжёлым бронхиолитом.

4.2. Общее обсуждение
После систематического обзора литературы основной вывод заключается в том, что интрапульмональная перкуссионная вентиляция (ИППВ) является безопасной и эффективной методикой очистки дыхательных путей у педиатрических пациентов. Наиболее обнадёживающие результаты были получены у пациентов с ателектазами, неврологическими и нервно-мышечными заболеваниями, а также с острым бронхиолитом. При этих патологиях были выявлены статистически значимые положительные эффекты, подтверждающие целесообразность применения ИППВ для мобилизации секрета и рекрутирования обструктивно изменённых участков лёгких.
У клинически стабильных пациентов с муковисцидозом значимых различий по сравнению с традиционной физиотерапией грудной клетки (ФГК) выявлено не было, что указывает на возможность рассматривать ИППВ как адекватную альтернативу. Этот вывод согласуется с обзором Schechter и соавт., в котором отмечено, что методы очистки дыхательных путей доказали свою пользу у пациентов с муковисцидозом, однако ни одна из техник не продемонстрировала явного превосходства. Авторы предполагают, что выбор метода должен осуществляться индивидуально, с учётом предпочтений пациента.
Что касается других ранее упомянутых групп пациентов, обзор Schechter и соавт. сообщает о вероятной пользе методов очистки дыхательных путей у пациентов с нейромышечными заболеваниями, детским церебральным параличом и ателектазами у пациентов на искусственной вентиляции лёгких. Однако, в отличие от наших результатов, авторы пришли к выводу, что методы очистки дыхательных путей имеют минимальный эффект или не приносят пользы детям с бронхиолитом. Это расхождение может быть объяснено различиями в применяемых методиках в клинических исследованиях, включённых в обзор.
Одним из аргументов в пользу использования ИППВ по сравнению с другими методами является отсутствие необходимости в активном участии пациента, что особенно важно для младенцев, маленьких детей и пациентов на искусственной вентиляции лёгких. У более старших детей, например подростков с муковисцидозом, данная методика может обеспечивать более самостоятельное проведение терапии. Из 277 пациентов, включённых во все девять исследований, был зарегистрирован лишь один нежелательный эффект — незначительное кровохарканье. Таким образом, ИППВ считается безопасной как у спонтанно дышащих детей и младенцев, так и у пациентов на искусственной вентиляции лёгких, хотя, согласно рекомендациям производителя Percussionaire® Corporation, рекомендуется присутствие квалифицированного специалиста.
ИППВ также не считается связанной с повышенным риском гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев. Van Ginderdeuren и соавт. первыми оценили количество эпизодов рефлюкса во время проведения ИППВ у детей с подозрением на ГЭР и даже выявили снижение их числа по сравнению с контрольным периодом. В то же время результаты более раннего систематического обзора, обобщающего данные о связи между методиками очистки дыхательных путей и частотой ГЭР, были противоречивыми: респираторная физиотерапия либо усугубляла проявления ГЭР, либо не оказывала на них влияния. Применяемые методы в основном включали традиционную ФГК и позиционирование с наклоном головы вниз.
Несмотря на обнадёживающие результаты данного обзора, их следует интерпретировать с осторожностью. Важно подчеркнуть, что было выявлено ограниченное количество исследований, большинство из которых имели небольшие размеры выборки. Популяции пациентов в различных исследованиях были гетерогенны, а используемые показатели эффективности существенно различались, что затрудняет сравнение результатов. В связи с применением различных исходных параметров невозможно сделать однозначные выводы о том, какие именно показатели в наибольшей степени подвержены влиянию ИППВ.
Наиболее часто оценивались показатели функции лёгких, однако в четырёх исследованиях значимых изменений выявлено не было. Это может быть связано с недостаточной чувствительностью данных параметров для оценки непосредтсвенных эффектов респираторной терапии. Кроме того, одним из основных ограничений, особенно в педиатрической практике, является неспособность маленьких детей или детей с когнитивными нарушениями корректно выполнить дыхательные манёвры, необходимые для проведения функциональных тестов лёгких, таких как спирометрия.
Количество мокроты также использовалось в качестве исходного показателя в двух исследованиях, однако значимых результатов получено не было. Данный параметр не считается точным и надёжным, поскольку объём мокроты может быть как переоценён, так и недооценён, а также не может быть корректно собран у маленьких или неконтактных детей.
Для оценки эффективности ИППВ во многих исследованиях использовалась сатурация кислорода, однако полученные результаты были противоречивыми: в двух исследованиях были выявлены значимые изменения, тогда как в двух других различий обнаружено не было. Несмотря на простоту применения пульсоксиметрии в любых группах пациентов, её низкая чувствительность и специфичность ставят под сомнение целесообразность использования данного метода для оценки методик очистки дыхательных путей.
Общие клинические показатели, такие как длительность госпитализации, применение медикаментов, клинические шкалы, и частота респираторных инфекций, по-видимому, в большей степени подвержены влиянию ИППВ. Эти параметры могут быть чувствительны к эффектам респираторной физиотерапии в долгосрочных исследованиях, однако поскольку они использовались лишь в двух-трёх работах, сделать однозначные выводы невозможно.
В обзоре Marques и соавт. в качестве потенциально удобного и надёжного метода оценки эффективности респираторной физиотерапии был предложен компьютерный анализ дыхательных шумов лёгких (Computer Aided Lung Sound Analysis, CALSA). Цифровой анализ лёгочных шумов способен предоставлять объективную информацию о регионарных изменениях в дыхательных путях и может легко применяться у неконтактных пациентов. CALSA уже продемонстрировал потенциал выявления значимых изменений после проведения терапии очистки дыхательных путей в нескольких недавних небольших исследованиях, однако ИППВ до настоящего времени не оценивалась с использованием данного метода.
Небольшое количество исследований, посвящённых применению ИППВ у педиатрических пациентов, а также гетерогенность существующих данных не позволяют сделать окончательные выводы. Несмотря на обнадёживающие результаты, необходимы дальнейшие исследования эффективности ИППВ у детей для преодоления указанных ограничений. Проведение крупных клинических исследований с достаточным уровнем качества имеет решающее значение для определения показаний к применению ИППВ при различных респираторных заболеваниях и ожидаемых эффектов. Также следует уделить внимание выбору показателей эффективности, подходящих для оценки респираторной физиотерапии и применимых у неконтактных пациентов. Рекомендуется использование комбинации традиционных клинических параметров и современных технологических методов оценки. Кроме того, будущие исследования должны быть направлены на изучение более широкого спектра патологий в педиатрической популяции, помимо рассмотренных в данном обзоре.
На сегодняшний день отсутствуют исследования, оценивающие применение ИППВ у таких групп пациентов, как дети с муковисцидозом в период обострения, неассоциированные с муковисцидозом бронхоэктазы, тяжёлый острый бронхиолит, бронхолёгочная дисплазия и первичная цилиарная дискинезия.

5. Заключение
Целью данного систематического обзора было обобщение ранее проведённых исследований, посвящённых применению интрапульмональной перкуссионной вентиляции (ИППВ) у педиатрических пациентов. В целом можно считать, что ИППВ является безопасным и эффективным методом очистки дыхательных путей.
Исследования, сравнивавшие ИППВ со стандартными методами респираторной физиотерапии, продемонстрировали сопоставимые или даже более выраженные эффекты. Согласно результатам включённых исследований, наилучшие эффекты применения ИППВ были отмечены у пациентов с ателектазами, неврологическими и нейромышечными заболеваниями, а также с острым бронхиолитом. Схематическое представление основных выводов приведено в Таблице 2.

Таблица 2. Ключевые положения

ИППВ (интрапульмональная перкуссионная вентиляция) рассматривается как безопасная методика для терапии детей, находящихся как на самостоятельном дыхании, так и на механической вентиляции.

ИППВ считается эффективной методикой очистки дыхательных путей и может служить адекватной альтернативой другим методам респираторной физиотерапии у детей с респираторными заболеваниями в целом.

ИППВ демонстрирует превосходство по сравнению с другими методами респираторной физиотерапии у детей с ателектазами, неврологическими и нейромышечными заболеваниями, а также с легким и умеренным острым бронхиолитом.

Эффекты ИППВ в педиатрической популяции изучались лишь в ограниченном числе исследований с небольшими выборками.

Помимо проведения более масштабных и качественных клинических исследований с использованием адекватных конечных точек, будущие исследования должны быть направлены на изучение более широкого спектра патологий, включая детей с муковисцидозом в фазе обострения, немуковисцидозными бронхоэктазами, тяжелым бронхиолитом, бронхолегочной дисплазией и первичной цилиарной дискинезией.

Полученные выводы следует интерпретировать с осторожностью, поскольку небольшое число включённых в обзор исследований характеризуется неоднородностью и небольшими размерами выборок. Для преодоления этих ограничений необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение более широкого спектра респираторных заболеваний у детей.
Дополнительным перспективным направлением будущих исследований может стать применение современных, потенциально более чувствительных методов оценки исходов, например компьютерного анализа лёгочных звуков (CALSA), для оценки эффективности ИППВ.